Μεταφέρω εδώ το θέμα που ξεκίνησε η LL-MM.
LL-MM το Link σου με οδήγησε στο περιοδικό "Νευρολογία"
Παραθέτω το παρακάτω κείμενο γιατί το βρήκα ενδιαφέρον..
Σκλήρυνση κατά πλάκας: Λίγα απλά (ίσως και απλοϊκά) λόγια για μια ιδιαίτερα περίπλοκη νόσο.
Ιωάννης Μυλωνάς Ομότιμος Καθηγητής Νευρολογίας
Όταν έδωσα την προεδρική διάλεξη στο συνέδριο της ευρωπαϊκής εταιρείας νευρολογίας (ENS) στη Βιέννη το 2005, άρχισα την παρουσίαση μου για τη σκλήρυνση κατά πλάκας με τους στίχους του Σεφέρη δεν ήθελα τίποτα άλλο παρά να μιλήσω απλά, να μου δοθεί αυτή η χάρη και συνέχισα λέγοντας πόσο είναι δυνατό να μιλήσει κανείς απλά για αυτή τη νόσο. Θα τολμήσω να το επιχειρήσω σήμερα.
Η πολυπλοκότητα της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας είναι εμφανής ακόμη και από τη δυσκολία να ταξινομηθεί. Σήμερα στα βιβλία Νευρολογίας ταξινομείται στις απομυελινωτικές νόσους. Είναι όμως η Σκλήρυνση κατά Πλάκας απλώς μία απομυελινωτική νόσος; Ξέρουμε ότι εκτός της μυέλινης από την αρχή προσβάλλει τους νευράξονες και γρήγορα και τους νευρώνες. Αρχικά υπάρχει έντονο στοιχείο φλεγμονής. Ήδη σε μεγάλα κέντρα του εξωτερικού έχουν ιδρυθεί τμήματα με την επωνυμία της Νευροφλεγμονής (Departments of Neuroinflammation) που έχουν σαν κύριο στόχο τη μελέτη και την αντιμετώπιση της νόσου. Είναι γνωστό επίσης ότι καθώς η νόσος εξελίσσεται, αναπτύσσεται εκφύλιση ενώ η φλεγμονή μειώνεται. Αν εξαιρέσουμε τη σιγουριά ότι είναι μία ιδιαίτερη αυτοάνοση νόσος, τι άλλο είναι η σκλήρυνση κατά πλάκας; Είναι απομυελινωτική μόνο; Είναι φλεγμονώδης; Είναι εκφυλιστική; Σίγουρα είναι όλα αυτά μαζί. Επομένως είναι δύσκολη η ταξινόμηση της.
Ανέφερα παραπάνω ότι είναι μία ιδιαίτερη αυτοάνοση νόσος και ένας από τους λόγους για αυτό είναι ότι προσβάλλει μόνο το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι άλλες αυτοάνοσες είναι συστηματικές νόσοι και πριν από την εμφάνιση των νέων φαρμάκων αντιμετωπιζόταν με επιτυχία με χρόνια χορήγηση στεροειδών που και σήμερα χορηγούνται χρονίως σε αυτές. Στη σκλήρυνση κατά πλάκας η χορήγηση στεροειδών περιορίζεται στην αντιμετώπιση των ώσεων και η χρόνια χορήγηση τους για την προφύλαξη από επόμενες υποτροπές δεν είναι αποτελεσματική. Ακόμα και οι δύο άλλες νευρολογικές νόσοι που είναι εντοπισμένες, η μυασθένεια στη νευρομυϊκή σύναψη και η χρόνια απομυελινωτική φλεγμονώδης πολυνευροπάθεια στα περιφερικά νεύρα αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τη χρόνια χορήγηση στεροειδών, ενώ η σκλήρυνση κατά πλάκας θα επαναλάβω όχι.
Μετά την εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας, η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας έγινε πιο εύκολη. Θα ήθελα όμως να τονίσω ότι η διάγνωση εξακολουθεί να είναι κλινική και όχι απεικονιστική. Δυστυχώς δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία για τη νόσο. Ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία ενδεικτικά σκλήρυνσης κατά πλάκας χωρίς συμπτωματολογία ή σημειολογία που να είναι συμβατή με αυτά δεν πρέπει να θέτουν τη διάγνωση της νόσου. Είναι γνωστό ότι 4% του υγιούς πληθυσμού, ανεξάρτητα ηλικίας, μπορεί να έχει εστίες που μοιάζουν με αυτές της σκλήρυνσης κατά πλάκας και το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο σε άτομα που πάσχουν από ημικρανία.
Η μαγνητική τομογραφία έχει πολλά μειονεκτήματα. Π.χ. στη νόσο που ξέρουμε ότι έχει τόσο άνιση πορεία από άτομο σε άτομο (20% κατατάσσονται στην καλοήθη μορφή της νόσου) μπορεί να θέσει τη διάγνωση αλλά δεν έχει προγνωστική αξία όσον αφορά στην πορεία της νόσου. Υπάρχουν ασθενείς με πολλαπλές και μεγάλες εστίες στον εγκέφαλο αλλά και στο νωτιαίο μυελό που είναι σε άριστη κατάσταση και έχουν EDSS <3. Χαρακτηριστικό είναι ότι η πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου (για την οποία συζητείται αν πρόκειται για την ίδια νόσο, προσωπικά πιστεύω ότι μάλλον είναι) έχει τα φτωχότερα απεικονιστικά ευρήματα, λιγότερα και από αυτά της καλοήθους μορφής.
Αρκετές φορές βλέπουμε ασθενείς με τη νόσο να υποτροπιάζουν χωρίς να απεικονίζονται νέες εστίες ή όταν απεικονίζονται να μην είναι σε περιοχή που αντιστοιχεί στη συμπτωματολογία της υποτροπής. Επίσης συχνά βλέπουμε νέες εστίες με πρόσληψη σκιαστικού χωρίς ο ασθενής να εμφανίζει νέα συμπτωματολογία. Οι εστίες που προσλαμβάνουν σκιαστικό δείχνουν ενεργότητα της νόσου. Η εξαφάνιση ή μείωση τους κατά τη χορήγηση φαρμακευτικής προφυλακτικής θεραπείας έχει χρησιμοποιηθεί στις μελέτες των νέων φαρμάκων για να δείξει την αποτελεσματικότητα τους. Κλινικά όμως θεωρείται ένδειξη ότι η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική και πρέπει να αντικατασταθεί. Προσωπικά πιστεύω ότι αυτό δεν είναι απόλυτο και η παρακολούθηση του ασθενούς κυρίως κλινικά, μαζί με την απεικονιστική εικόνα βέβαια, είναι πιο σημαντική.
Σήμερα όλοι δεχόμαστε ότι η θεραπεία της νόσου πρέπει να αρχίζει νωρίς. Tι σημαίνει όμως νωρίς; Αμέσως μετά το πρώτο μεμονωμένο κλινικό επεισόδιο, όταν ο ασθενής εμφανίσει νέα ώση με διαφορετική συμπτωματολογία από την πρώτη ή όταν εμφανισθούν νέες εστίες σε επαναλαμβανόμενες μαγνητικές τομογραφίες; Το μειονέκτημα της άμεσης έναρξης όμως είναι ότι ένα ποσοστό 10%-20% των ασθενών που εμφανίζουν σύμπτωμα ενδεικτικό της νόσου και με ευρήματα στην μαγνητική τομογραφία και δε θα υποτροπιάσει ποτέ θα λάβει μία αγωγή την οποία πιθανόν δε χρειάζεται.
Ένα σημαντικό οπωσδήποτε πλεονέκτημα των ευρύτατα χρησιμοποιουμένων ανοσορρυθμιστικών φαρμάκων (Ιντερφερόνες -Betaferone, Avonex, Rebif- και Glatiramer Acetate -Copaxone-) είναι η απόλυτη ασφάλειά τους. Η από πολλών ετών χρησιμοποίηση τους έχει δείξει ότι είναι απολύτως ασφαλή. Τα μειονεκτήματά τους είναι η παρεντερική χορήγηση τους και η μερική δραστικότητά τους. Βέβαια το ποσοστό μείωσης των ώσεων κατά 33% είναι ένα στατιστικό νούμερο που προέρχεται από τη μείωση που εμφάνισε το σύνολο των ασθενών κατά τις μελέτες των φαρμάκων. Στην κλινική πράξη βλέπουμε ασθενείς που η θεραπεία μειώνει τις υποτροπές ακόμη και κατά 80% και άλλους που δεν τις μειώνει καθόλου.
Το νεότερο χρησιμοποιούμενο φάρμακο, το μονοκλωνικό αντίσωμα Natalizumab (Tysabri), μειώνει τις ώσεις κατά 68% (και αυτό είναι στατιστικό νούμερο), χορηγείται μόνο μία φορά το μήνα ενδοφλεβίως, όμως ευθύνεται για μια πολύ σπάνια αλλά πολύ σοβαρή παρενέργεια, την προϊούσα πολυεστιακή εγκεφαλοπάθεια.
Η μιτοξανδρόνη (Novantrone) είναι ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, χορηγείται ενδοφλεβίως ανά 1 ή 3 μήνες και είναι επίσης αποτελεσματικό. Τα μειονεκτήματά της είναι το περιορισμένο χρονικό διάστημα που μπορεί να χορηγηθεί, η πολύ σπάνια παρενέργεια της εμφάνισης κακοήθειας και η λιγότερο σπάνια αλλά πάντα σπάνια εμφάνιση μυοκαρδιοπάθειας. Χορηγείται συνήθως σε ασθενείς με επιδείνωση παρά τη λήψη ανοσορρυθμιστικής αγωγής αν και ορισμένοι τη δίνουν σε μικρή δοσολογία σαν αρχική θεραπεία και χορηγούν ακολούθως ανοσορρυθμιστικά.
Για όλες αυτές τις θεραπείες έχω να σημειώσω ότι έχουν στόχο την ανοσολογική διαταραχή του ασθενούς. Αν δεχτούμε τη σημερινή άποψη ότι η ανοσολογική διαταραχή είναι το αποτέλεσμα της επίδρασης ενός ή περισσοτέρων εξωγενών παραγόντων σε γενετικώς προδιατεθειμένα άτομα, η απόλυτα αποτελεσματική θεραπεία θεωρητικά θα ήταν η εξουδετέρωση των εξωγενών παραγόντων. Επίσης αποτελεσματική θα ήτσν η προφύλαξη των γενετικά προδιατεθειμένων ατόμων αν και όταν οι διεξαγόμενες γενετικές μελέτες κατορθώσουν να τα εντοπίσουν. Αυτές βέβαια οι θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι δύσκολο να βρεθούν λόγω της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας της νόσου τόσο όσον αφορά στα εξωγενή αίτια (πολλαπλές ιώσεις;) όσο και στη γενετική προδιάθεση καθώς θεωρείται ότι πολλαπλά γονίδια ευθύνονται για την έναρξη της νόσου αλλά και για την πορεία της.
Πολλαπλές ουσίες δοκιμάζονται σήμερα για τη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου. Αυτές που αναμένεται να κυκλοφορήσουν σχετικά γρήγορα είναι δύο ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, cladribine και FTY720 (fingolimod) το 2010 και έχουν το πλεονέκτημα της από του στόματος χορήγησης και το μονοκλωνικό αντίσωμα Alemtuzumab (Campath) το 2011, με μία ενδοφλέβια χορήγηση καθημερινά επί 5 ημέρες μία φορά ετησίως. Η αποτελεσματικότητα των ανωτέρω είναι μάλλον σίγουρη και η παράταση παρακολουθήσεως των ασθενών υπό μελέτη οφείλεται κυρίως στο ότι πρέπει να τεκμηριωθεί και η ασφάλειά τους.
Όσον αφορά στην εφαρμογή των βλαστοκυττάρων, που ήταν η αιτία να μου ζητηθεί αυτή η παρουσίαση, είναι πρόωρη η χορήγησή τους σε ασθενείς. Μελέτη που έγινε στο Εργαστήριο Πειραματικής Νευρολογίας της Β΄ Πανεπιστημιακής Νευρολογικής Κλινικής του ΑΧΕΠΑ, που διηύθυνα μέχρι το Σεπτέμβριο του 2006, με τη χορήγηση βλαστοκυττάρων σε επίμυες με πειραματική αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα και η οποία χρηματοδοτήθηκε από το Υπουργείο Παιδείας, έδειξε μέτρια θεραπευτικά αποτελέσματα. Παρατηρήσαμε επιπρόσθετα την εμφάνιση ογκόμορφων εξεργασιών από τη συσσώρευση των βλαστοκυττάρων στον εγκέφαλο των επιμύων. Η ένσταση εδώ είναι και το έχω πει πολλές φορές ότι η πειραματική αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα είναι το πιο κοντινό προς τη σκλήρυνση κατά πλάκας πειραματικό μοντέλο, αλλά δεν είναι σκλήρυνση κατά πλάκας. Πάντως τα αποτελέσματα από τη χορήγηση φαρμάκων σε πειραματική αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα, είναι το πρώτο στάδιο πριν από τη χορήγηση τους σε ανθρώπους.
Εάν κάποιος έχει την τόλμη να τα χορηγήσει σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας αυτό πρέπει να γίνει σε περιορισμένο αριθμό ασθενών (20-30) χρησιμοποιώντας ένα πολύ αυστηρό πρωτόκολλο, εγκεκριμένο και χρηματοδοτούμενο από τις αρμόδιες αρχές εθνικές ή ευρωπαϊκές, οι ασθενείς να παρακολουθηθούν επί 2 χρόνια και ακολούθως τα αποτελέσματα να ανακοινωθούν όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα και στην ασφάλεια της θεραπείας σε ιατρικό περιοδικό μετά από κρίση. Η δημόσια ανακοίνωση μέσω των μέσων μαζικής ενημέρωσης για τη θεραπευτική δυνατότητα των βλαστοκυττάρων χωρίς να είναι γνωστή η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά τους δεν είναι σωστή. Οι ασθενείς με αναπηρία και άλλοι που φοβούνται ότι θα έχουν στο μέλλον αναπηρία συσσωρεύονται και ανταγωνίζονται ποιος θα πάρει τη θεραπεία που δεν ξέρουμε αν βοηθάει και επιπρόσθετα μπορεί να είναι και επιβλαβής. Τέλος είναι γνωστό ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πειραματικές θεραπείες δεν πληρώνουν ποτέ.
Παράδειγμα σοβαρής ανάλογης μελέτης είναι η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων σε 21 ασθενείς με τη νόσο. Η θεραπεία έδειξε θετικά αποτελέσματα με μείωση των ώσεων σε 17 από τους 21 ασθενείς και ανακοινώθηκε τον Ιανουάριο 2009 στο περιοδικό Lancet Neurology μετά από παρακολούθηση των ασθενών επί μία τετραετία. (Autologous non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase I/II study. Burt RK, Loh Y, Cohen B, Stefosky D, Balabanov R, Katsamakis G, Oyama Y, Russell EJ, Stern J, Muraro P, Rose J, Testori A, Bucha J, Jovanovic B, Milanetti F, Storek J, Voltarelli JC, Burns WH. Lancet Neurol. 2009 Jan 29.). Η μελέτη είναι ελπιδοφόρα αλλά οι ερευνητές καταλήγουν στο ότι πρέπει να γίνει νέα μελέτη με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και σε σύγκριση με ασθενείς που δε θα πάρουν τη μεταμόσχευση αλλά μόνο την προηγηθείσα ανοσοκαταστολή. Τυπικό παράδειγμα σωστής δεοντολογικά και ηθικά μελέτης.
Πλην της εύλογα αναμενόμενης απόλυτα αποτελεσματικής θεραπείας τόσο από τον ιατρικό κόσμο και περισσότερο από τους ασθενείς μας, θα ήταν επίσης σημαντικό και είναι ίσως πιο εύκολο να βρεθεί ένα προγνωστικό τεστ που να μπορεί να δείξει μετά την εμφάνιση του πρώτου μεμονωμένου επεισοδίου ποιοι ασθενείς θα υποτροπιάσουν και ποιοί όχι και σε αυτούς που θα υποτροπιάσουν ποιοί θα έχουν καλοήθη πορεία και ποιοί θα αναπτύξουν αναπηρία. Με ένα τέτοιο τεστ οι πιο δραστικές αλλά όχι απόλυτα ασφαλείς θεραπείες θα χορηγούνται άμεσα σε ασθενείς με κακή πρόγνωση.
LL-MM το Link σου με οδήγησε στο περιοδικό "Νευρολογία"
Παραθέτω το παρακάτω κείμενο γιατί το βρήκα ενδιαφέρον..
Σκλήρυνση κατά πλάκας: Λίγα απλά (ίσως και απλοϊκά) λόγια για μια ιδιαίτερα περίπλοκη νόσο.
Ιωάννης Μυλωνάς Ομότιμος Καθηγητής Νευρολογίας
Όταν έδωσα την προεδρική διάλεξη στο συνέδριο της ευρωπαϊκής εταιρείας νευρολογίας (ENS) στη Βιέννη το 2005, άρχισα την παρουσίαση μου για τη σκλήρυνση κατά πλάκας με τους στίχους του Σεφέρη δεν ήθελα τίποτα άλλο παρά να μιλήσω απλά, να μου δοθεί αυτή η χάρη και συνέχισα λέγοντας πόσο είναι δυνατό να μιλήσει κανείς απλά για αυτή τη νόσο. Θα τολμήσω να το επιχειρήσω σήμερα.
Η πολυπλοκότητα της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας είναι εμφανής ακόμη και από τη δυσκολία να ταξινομηθεί. Σήμερα στα βιβλία Νευρολογίας ταξινομείται στις απομυελινωτικές νόσους. Είναι όμως η Σκλήρυνση κατά Πλάκας απλώς μία απομυελινωτική νόσος; Ξέρουμε ότι εκτός της μυέλινης από την αρχή προσβάλλει τους νευράξονες και γρήγορα και τους νευρώνες. Αρχικά υπάρχει έντονο στοιχείο φλεγμονής. Ήδη σε μεγάλα κέντρα του εξωτερικού έχουν ιδρυθεί τμήματα με την επωνυμία της Νευροφλεγμονής (Departments of Neuroinflammation) που έχουν σαν κύριο στόχο τη μελέτη και την αντιμετώπιση της νόσου. Είναι γνωστό επίσης ότι καθώς η νόσος εξελίσσεται, αναπτύσσεται εκφύλιση ενώ η φλεγμονή μειώνεται. Αν εξαιρέσουμε τη σιγουριά ότι είναι μία ιδιαίτερη αυτοάνοση νόσος, τι άλλο είναι η σκλήρυνση κατά πλάκας; Είναι απομυελινωτική μόνο; Είναι φλεγμονώδης; Είναι εκφυλιστική; Σίγουρα είναι όλα αυτά μαζί. Επομένως είναι δύσκολη η ταξινόμηση της.
Ανέφερα παραπάνω ότι είναι μία ιδιαίτερη αυτοάνοση νόσος και ένας από τους λόγους για αυτό είναι ότι προσβάλλει μόνο το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι άλλες αυτοάνοσες είναι συστηματικές νόσοι και πριν από την εμφάνιση των νέων φαρμάκων αντιμετωπιζόταν με επιτυχία με χρόνια χορήγηση στεροειδών που και σήμερα χορηγούνται χρονίως σε αυτές. Στη σκλήρυνση κατά πλάκας η χορήγηση στεροειδών περιορίζεται στην αντιμετώπιση των ώσεων και η χρόνια χορήγηση τους για την προφύλαξη από επόμενες υποτροπές δεν είναι αποτελεσματική. Ακόμα και οι δύο άλλες νευρολογικές νόσοι που είναι εντοπισμένες, η μυασθένεια στη νευρομυϊκή σύναψη και η χρόνια απομυελινωτική φλεγμονώδης πολυνευροπάθεια στα περιφερικά νεύρα αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τη χρόνια χορήγηση στεροειδών, ενώ η σκλήρυνση κατά πλάκας θα επαναλάβω όχι.
Μετά την εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας, η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας έγινε πιο εύκολη. Θα ήθελα όμως να τονίσω ότι η διάγνωση εξακολουθεί να είναι κλινική και όχι απεικονιστική. Δυστυχώς δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία για τη νόσο. Ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία ενδεικτικά σκλήρυνσης κατά πλάκας χωρίς συμπτωματολογία ή σημειολογία που να είναι συμβατή με αυτά δεν πρέπει να θέτουν τη διάγνωση της νόσου. Είναι γνωστό ότι 4% του υγιούς πληθυσμού, ανεξάρτητα ηλικίας, μπορεί να έχει εστίες που μοιάζουν με αυτές της σκλήρυνσης κατά πλάκας και το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο σε άτομα που πάσχουν από ημικρανία.
Η μαγνητική τομογραφία έχει πολλά μειονεκτήματα. Π.χ. στη νόσο που ξέρουμε ότι έχει τόσο άνιση πορεία από άτομο σε άτομο (20% κατατάσσονται στην καλοήθη μορφή της νόσου) μπορεί να θέσει τη διάγνωση αλλά δεν έχει προγνωστική αξία όσον αφορά στην πορεία της νόσου. Υπάρχουν ασθενείς με πολλαπλές και μεγάλες εστίες στον εγκέφαλο αλλά και στο νωτιαίο μυελό που είναι σε άριστη κατάσταση και έχουν EDSS <3. Χαρακτηριστικό είναι ότι η πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου (για την οποία συζητείται αν πρόκειται για την ίδια νόσο, προσωπικά πιστεύω ότι μάλλον είναι) έχει τα φτωχότερα απεικονιστικά ευρήματα, λιγότερα και από αυτά της καλοήθους μορφής.
Αρκετές φορές βλέπουμε ασθενείς με τη νόσο να υποτροπιάζουν χωρίς να απεικονίζονται νέες εστίες ή όταν απεικονίζονται να μην είναι σε περιοχή που αντιστοιχεί στη συμπτωματολογία της υποτροπής. Επίσης συχνά βλέπουμε νέες εστίες με πρόσληψη σκιαστικού χωρίς ο ασθενής να εμφανίζει νέα συμπτωματολογία. Οι εστίες που προσλαμβάνουν σκιαστικό δείχνουν ενεργότητα της νόσου. Η εξαφάνιση ή μείωση τους κατά τη χορήγηση φαρμακευτικής προφυλακτικής θεραπείας έχει χρησιμοποιηθεί στις μελέτες των νέων φαρμάκων για να δείξει την αποτελεσματικότητα τους. Κλινικά όμως θεωρείται ένδειξη ότι η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική και πρέπει να αντικατασταθεί. Προσωπικά πιστεύω ότι αυτό δεν είναι απόλυτο και η παρακολούθηση του ασθενούς κυρίως κλινικά, μαζί με την απεικονιστική εικόνα βέβαια, είναι πιο σημαντική.
Σήμερα όλοι δεχόμαστε ότι η θεραπεία της νόσου πρέπει να αρχίζει νωρίς. Tι σημαίνει όμως νωρίς; Αμέσως μετά το πρώτο μεμονωμένο κλινικό επεισόδιο, όταν ο ασθενής εμφανίσει νέα ώση με διαφορετική συμπτωματολογία από την πρώτη ή όταν εμφανισθούν νέες εστίες σε επαναλαμβανόμενες μαγνητικές τομογραφίες; Το μειονέκτημα της άμεσης έναρξης όμως είναι ότι ένα ποσοστό 10%-20% των ασθενών που εμφανίζουν σύμπτωμα ενδεικτικό της νόσου και με ευρήματα στην μαγνητική τομογραφία και δε θα υποτροπιάσει ποτέ θα λάβει μία αγωγή την οποία πιθανόν δε χρειάζεται.
Ένα σημαντικό οπωσδήποτε πλεονέκτημα των ευρύτατα χρησιμοποιουμένων ανοσορρυθμιστικών φαρμάκων (Ιντερφερόνες -Betaferone, Avonex, Rebif- και Glatiramer Acetate -Copaxone-) είναι η απόλυτη ασφάλειά τους. Η από πολλών ετών χρησιμοποίηση τους έχει δείξει ότι είναι απολύτως ασφαλή. Τα μειονεκτήματά τους είναι η παρεντερική χορήγηση τους και η μερική δραστικότητά τους. Βέβαια το ποσοστό μείωσης των ώσεων κατά 33% είναι ένα στατιστικό νούμερο που προέρχεται από τη μείωση που εμφάνισε το σύνολο των ασθενών κατά τις μελέτες των φαρμάκων. Στην κλινική πράξη βλέπουμε ασθενείς που η θεραπεία μειώνει τις υποτροπές ακόμη και κατά 80% και άλλους που δεν τις μειώνει καθόλου.
Το νεότερο χρησιμοποιούμενο φάρμακο, το μονοκλωνικό αντίσωμα Natalizumab (Tysabri), μειώνει τις ώσεις κατά 68% (και αυτό είναι στατιστικό νούμερο), χορηγείται μόνο μία φορά το μήνα ενδοφλεβίως, όμως ευθύνεται για μια πολύ σπάνια αλλά πολύ σοβαρή παρενέργεια, την προϊούσα πολυεστιακή εγκεφαλοπάθεια.
Η μιτοξανδρόνη (Novantrone) είναι ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, χορηγείται ενδοφλεβίως ανά 1 ή 3 μήνες και είναι επίσης αποτελεσματικό. Τα μειονεκτήματά της είναι το περιορισμένο χρονικό διάστημα που μπορεί να χορηγηθεί, η πολύ σπάνια παρενέργεια της εμφάνισης κακοήθειας και η λιγότερο σπάνια αλλά πάντα σπάνια εμφάνιση μυοκαρδιοπάθειας. Χορηγείται συνήθως σε ασθενείς με επιδείνωση παρά τη λήψη ανοσορρυθμιστικής αγωγής αν και ορισμένοι τη δίνουν σε μικρή δοσολογία σαν αρχική θεραπεία και χορηγούν ακολούθως ανοσορρυθμιστικά.
Για όλες αυτές τις θεραπείες έχω να σημειώσω ότι έχουν στόχο την ανοσολογική διαταραχή του ασθενούς. Αν δεχτούμε τη σημερινή άποψη ότι η ανοσολογική διαταραχή είναι το αποτέλεσμα της επίδρασης ενός ή περισσοτέρων εξωγενών παραγόντων σε γενετικώς προδιατεθειμένα άτομα, η απόλυτα αποτελεσματική θεραπεία θεωρητικά θα ήταν η εξουδετέρωση των εξωγενών παραγόντων. Επίσης αποτελεσματική θα ήτσν η προφύλαξη των γενετικά προδιατεθειμένων ατόμων αν και όταν οι διεξαγόμενες γενετικές μελέτες κατορθώσουν να τα εντοπίσουν. Αυτές βέβαια οι θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι δύσκολο να βρεθούν λόγω της πολυπαραγοντικής αιτιολογίας της νόσου τόσο όσον αφορά στα εξωγενή αίτια (πολλαπλές ιώσεις;) όσο και στη γενετική προδιάθεση καθώς θεωρείται ότι πολλαπλά γονίδια ευθύνονται για την έναρξη της νόσου αλλά και για την πορεία της.
Πολλαπλές ουσίες δοκιμάζονται σήμερα για τη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου. Αυτές που αναμένεται να κυκλοφορήσουν σχετικά γρήγορα είναι δύο ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, cladribine και FTY720 (fingolimod) το 2010 και έχουν το πλεονέκτημα της από του στόματος χορήγησης και το μονοκλωνικό αντίσωμα Alemtuzumab (Campath) το 2011, με μία ενδοφλέβια χορήγηση καθημερινά επί 5 ημέρες μία φορά ετησίως. Η αποτελεσματικότητα των ανωτέρω είναι μάλλον σίγουρη και η παράταση παρακολουθήσεως των ασθενών υπό μελέτη οφείλεται κυρίως στο ότι πρέπει να τεκμηριωθεί και η ασφάλειά τους.
Όσον αφορά στην εφαρμογή των βλαστοκυττάρων, που ήταν η αιτία να μου ζητηθεί αυτή η παρουσίαση, είναι πρόωρη η χορήγησή τους σε ασθενείς. Μελέτη που έγινε στο Εργαστήριο Πειραματικής Νευρολογίας της Β΄ Πανεπιστημιακής Νευρολογικής Κλινικής του ΑΧΕΠΑ, που διηύθυνα μέχρι το Σεπτέμβριο του 2006, με τη χορήγηση βλαστοκυττάρων σε επίμυες με πειραματική αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα και η οποία χρηματοδοτήθηκε από το Υπουργείο Παιδείας, έδειξε μέτρια θεραπευτικά αποτελέσματα. Παρατηρήσαμε επιπρόσθετα την εμφάνιση ογκόμορφων εξεργασιών από τη συσσώρευση των βλαστοκυττάρων στον εγκέφαλο των επιμύων. Η ένσταση εδώ είναι και το έχω πει πολλές φορές ότι η πειραματική αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα είναι το πιο κοντινό προς τη σκλήρυνση κατά πλάκας πειραματικό μοντέλο, αλλά δεν είναι σκλήρυνση κατά πλάκας. Πάντως τα αποτελέσματα από τη χορήγηση φαρμάκων σε πειραματική αλλεργική εγκεφαλομυελίτιδα, είναι το πρώτο στάδιο πριν από τη χορήγηση τους σε ανθρώπους.
Εάν κάποιος έχει την τόλμη να τα χορηγήσει σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας αυτό πρέπει να γίνει σε περιορισμένο αριθμό ασθενών (20-30) χρησιμοποιώντας ένα πολύ αυστηρό πρωτόκολλο, εγκεκριμένο και χρηματοδοτούμενο από τις αρμόδιες αρχές εθνικές ή ευρωπαϊκές, οι ασθενείς να παρακολουθηθούν επί 2 χρόνια και ακολούθως τα αποτελέσματα να ανακοινωθούν όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα και στην ασφάλεια της θεραπείας σε ιατρικό περιοδικό μετά από κρίση. Η δημόσια ανακοίνωση μέσω των μέσων μαζικής ενημέρωσης για τη θεραπευτική δυνατότητα των βλαστοκυττάρων χωρίς να είναι γνωστή η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά τους δεν είναι σωστή. Οι ασθενείς με αναπηρία και άλλοι που φοβούνται ότι θα έχουν στο μέλλον αναπηρία συσσωρεύονται και ανταγωνίζονται ποιος θα πάρει τη θεραπεία που δεν ξέρουμε αν βοηθάει και επιπρόσθετα μπορεί να είναι και επιβλαβής. Τέλος είναι γνωστό ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πειραματικές θεραπείες δεν πληρώνουν ποτέ.
Παράδειγμα σοβαρής ανάλογης μελέτης είναι η μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων σε 21 ασθενείς με τη νόσο. Η θεραπεία έδειξε θετικά αποτελέσματα με μείωση των ώσεων σε 17 από τους 21 ασθενείς και ανακοινώθηκε τον Ιανουάριο 2009 στο περιοδικό Lancet Neurology μετά από παρακολούθηση των ασθενών επί μία τετραετία. (Autologous non-myeloablative haemopoietic stem cell transplantation in relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase I/II study. Burt RK, Loh Y, Cohen B, Stefosky D, Balabanov R, Katsamakis G, Oyama Y, Russell EJ, Stern J, Muraro P, Rose J, Testori A, Bucha J, Jovanovic B, Milanetti F, Storek J, Voltarelli JC, Burns WH. Lancet Neurol. 2009 Jan 29.). Η μελέτη είναι ελπιδοφόρα αλλά οι ερευνητές καταλήγουν στο ότι πρέπει να γίνει νέα μελέτη με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και σε σύγκριση με ασθενείς που δε θα πάρουν τη μεταμόσχευση αλλά μόνο την προηγηθείσα ανοσοκαταστολή. Τυπικό παράδειγμα σωστής δεοντολογικά και ηθικά μελέτης.
Πλην της εύλογα αναμενόμενης απόλυτα αποτελεσματικής θεραπείας τόσο από τον ιατρικό κόσμο και περισσότερο από τους ασθενείς μας, θα ήταν επίσης σημαντικό και είναι ίσως πιο εύκολο να βρεθεί ένα προγνωστικό τεστ που να μπορεί να δείξει μετά την εμφάνιση του πρώτου μεμονωμένου επεισοδίου ποιοι ασθενείς θα υποτροπιάσουν και ποιοί όχι και σε αυτούς που θα υποτροπιάσουν ποιοί θα έχουν καλοήθη πορεία και ποιοί θα αναπτύξουν αναπηρία. Με ένα τέτοιο τεστ οι πιο δραστικές αλλά όχι απόλυτα ασφαλείς θεραπείες θα χορηγούνται άμεσα σε ασθενείς με κακή πρόγνωση.
